Manipulação de informações estatísticas (parte II)

Continuando a discussão sobre como se pode manipular informações estatísticas para "modificar" o entendimento de determinados assuntos:

1. "Um resultado perinatal adverso é um risco importante para mulheres que desejam enfrentar a primeira experiência de parto em casa. O British Medical Journal, em 2011, divulgou que para mulheres nulíparas [que nunca pariram] há evidências de que o nascimento planejado em casa está associado a um maior risco." O estudo acompanhou 64.538 gestantes cadastradas no Sistema de Saúde Inglês, excluindo aquelas com cesariana agendada ou que aconteceu antes do trabalho de parto (conhecido fator de complicações neonatais) e aqueles partos domiciliares não planejados. Como os outros estudos, este demonstrou (e colocou isso na discussão) que o parto domiciliar com equipe treinada e de gestantes de baixo risco não apresenta maiores riscos à saúde tanto da mãe quanto do filho, sendo considerada, sim, uma política pública adequada. Foi utilizado no estudo um desfecho diferente, que eles chamaram de "desfecho primário - DP" que incluía um agregado de mortalidade perinatal e de morbidades neonatal ao mesmo tempo, pois cada evento em separado é raro, dando um baixo poder de detecção de diferenças pelo estudo. Realmente constataram que nulíparas com parto domiciliar apresentaram maior incidência do DP comparadas ao parto obstétrico.  Ao mesmo tempo, avaliaram que essa composição de efeitos (desfechos) pode ter levado a uma maior valorização de alguns resultados.
2. "Hospitais são os cenários mais seguros para o nascimento. O American College of Obstetricians and Gynecologists se manifestou sobre o tema, em 2011, afirmando preferência por este ambiente. A disponibilidade de um profissional habilitado e certificado dentro de um sistema integrado de saúde; a possibilidade de pronto acesso à consulta e garantia de transporte seguro e oportuno para hospitais próximos são cuidados fundamentais, segundo a entidade norte-americana, para a obtenção de resultados favoráveis." Sem maiores comentários. Quem dá a orientação é quem depende financeiramente dela. Conflito de interesses.
3. "Meio milhão de mulheres morrem no mundo, por ano, em consequência da gravidez, parto ou puerpério (período que se segue ao parto, em geral de 42 dias). Este número significa aproximadamente uma morte a cada minuto." Comecemos: Quarenta e oito por cento das primíparas deram à luz em uma cesariana, o que é muito mais elevado que o limite máximo de 15%25 recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e superior às cifras registradas em qualquer outro país (Lancet maio 2011). Essa informação vale para o item 2 anterior e para tb explicar um pouco do total de mortes maternas no país. Como se sabe, cesarianas estão associadas com aumento de morbi-mortalidade materna. Estudos mostram que as principais causas de mortes maternas foram doenças hipertensivas (23% das mortes maternas), sépsis (10%), hemorragia (8%), complicações de aborto (8%), alterações placentárias (5%), outras complicações do trabalho de parto (4%), embolia (4%), contrações uterinas anormais (4%) e alterações relacionadas ao HIV/AIDS (4%). Gestantes com tais características não seriam enquadradas como candidatas ao parto domiciliar. 
4. "55 casos para cada grupo de 100 mil é a razão de morte materna no Brasil. Este é mais que o dobro do indicador recomendado pela Organização Mundial da Saúde  (OMS), de 20/100.000." Mesmo comentário anterior.

Em resumo, há diferenças entre o que é exposto e o que é realidade. A distorção dos resultados pode ser extremamente danoso para a saúde da população.

Manipulação de informações estatísticas.

Não sei por que ainda leio os jornais do CFM/SIMERS/CREMERS. Na última edição há explicações "científicas" contra o parto domiciliar. Esse é um exemplo claro de como se pode manipular resultados estatísticos em prol do que bem quiser. Vamos colocar ordem nas coisas: 

1. "Duas vezes maior é o número de mortes de crianças nos procedimentos realizados em casa. Artigo publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology encontrou uma taxa de morte neonatal de 0,2% (32 mortes em 16.500 nascimentos) em partos domiciliares planejados, comparada a 0,09% (32 em 33.302 nascimentos) em partos hospitalares." Por partes: O estudo é uma metanálise sobre partos planejados domiciliares versus hospitalares. Detalhes manipulados: Interessante a forma que a reportagem descreveu os riscos absolutos (0,2% e 0,09%). Para o primeiro, o arredondamento foi para mais (valor verdadeiro 0,194%) e para o segundo, o arredondamento foi para menos (0,096%). Mais: Falar apenas em Risco Relativo, sem discutir as magnitudes dos efeitos é outro truque. Ao dividirmos o risco de morte neonatal domiciliar (0,194%) pelo hospitalar (0,096%), realmente dá 2 (duas vezes mais risco de morte neonatal entre os partos domiciliares comparados aos hospitalares). O que não se discute é se o risco é grande o suficiente para tanto alarde - Menos de 1%. Ao se calcular a redução do risco absoluto, teremos (0,096 - 0,194) 0,098%, ou seja, seria reduzida uma morte para cada 1.000 partos. O NND (Número Necessário para causar Dano) calculado é de 1.022! Ou seja: São necessário 1.022 partos domiciliares para acontecer uma morte neonatal. Falando desta forma, a questão fica um pouco diferente, não? Só mais uma consideração: Só foi mostrado na reportagem esse resultado (supostamente) desfavorável - a propósito: o único do estudo -, e não que esse tipo de parto mostrou menores intervenções (incluindo necessidade de analgesia peridural, monitoramento de batimento cardíaco eletrônico fetal, episiotomias e cesarianas, além de menos lacerações, hemorragias e infecções. Também não houve diferença entre o risco de prematuridade, baixo peso, necessidade de ventilação fetal e de morte perinatal. 
2. "Taxas de mortalidade perinatal e neonatal podem ser potencialmente aumentadas ao se optar pelos aparentes benefícios de um parto planejado em casa – incluindo os de caráter psicossocial e de menos intervenções médicas. Segundo estudo publicado no jornal Obstetrical & Gynecological Survey, em 2010, evidências sugerem que evitar o uso da tecnologia médica (como o monitoramento eletrônico da frequência cardíaca fetal, por exemplo) pode representar um importante fator de risco para óbitos perinatais e neonatais evitáveis." O próprio artigo cita que as taxas mais elevadas de mortalidade ocorreram nos estudos mais antigos, onde não havia um planejamento organizado na seleção das mulheres que pudessem ser candidatas ao parto domiciliar. Isso acabou por incluir gestantes não apenas de baixo risco, modificando o efeito dos resultados. Estudos mais recentes do Canadá não mostraram diferenças estatísticas nas taxas de mortalidade. Além disso, também cita num parágrafo final que "Por outro lado, partos domiciliares com parteiras/obstetrizes altamente treinadas , usando-se critérios rigorosos de seleção de gestantes oferece uma enorme probabilidade de excelentes efeitos para a mãe e recém nascido." Novamente só se escreve o que interessa do artigo.

SEGUE...

Penúltimo dia

Colegas brasileiros, Iona Heath e eu...

Mr. Marc Jamoulle e eu...

Albertinaplatz - Viena

Bom... agora as coisas já estão mais tranquilas, pois já estou mais habituado com direções, transporte e como me mover dentro do congresso. Iniciei a manhã participando de uma discussão sobre uso da medicina baseada em evidência no ensino da medicina de família, com um grupo holandês. Muito bom, boas discussões. À tarde iniciei numa apresentação sobre "tempo no diagnóstico de neoplasias em APS", onde um grupo de pesquisadores europeus mantem uma série de pesquisas sobre o assunto. Basicamente eles acabam por "destrinchar" todos os elementos envolvidos no processo da busca pelo diagnóstico feito pelo paciente (aí envolvem-se várias questões desde sua capacidade de saber que deve procurar um serviço de saúde, até a acessibilidade a esse serviço), até o diagnóstico feito (pelos serviços secundários), passando pela atuação do médico generalista (com todas suas dificuldades em se "atinar" em buscar tal diagnóstico, além de ter pouco acesso aos exames para isso - que variam na Europa entre 25% a 88%, como no exemplo da endoscopia (Polônia e Reino Unido, respectivamente). Muito legal toda a discussão. Finalmente, entrei num "workshop" sobre o ensino de ações preventivas na APS, que me desagradou muito, pois foi muito teórico, com poucas pessoas na platéia. tanto que aproveitei uma breche e saí antes do final. À noite fomos a um jantar numa área de vinhedos da cidade, num restaurante muito legal. Conversei com meus amigos portugueses (João Siqueira carolos, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; entre outros). Um momento muito legal foi quando Iona Heath resolveu nos acompanhar num café à tarde (eu e uns conhecidos brasileiros), com um papo muito bom. Aproveitei a oportunidade e falei com Marc Jamoulle, pedindo para tirar uma foto com ele, "para provar aos meus alunos que tu existe..." falei, fazendo com que ele desse muitas risadas. Um cara extremamente acessível, brincalhão e tranquilo. Bom, por enquanto é isso. Fico por aqui que já são 40min passados do dia 7 e eu ainda não fui dormir...

Dia da apresentação

Após (mais) uma ótima palestra da Iona Heath sobre "A arte de não fazer nada", onde enfatizou que uma boa medicina não necessariamente passa por intensa medicalização, intervenções preventivas etc., participei de uma oficina sobre avaliação de "leaflets" (folders) feitos um pelo NHS e outro pela Cochrane Holandesa, sobre prevenção do câncer de mama. Acabei participando do grupo onde a própria Iona estava, além do
Domhnall McAuley (editor de APS do BMJ), tendo muitas e boas discussões. Definimos que ambos folhetos não têm informações que realmente sejam relevantes e uma linguagem acessível. Ficaram algumas dicas para a construção de outros com uma "roupagem" diferente. Almoçamos no congresso eu e a Cátia, sendo que às 14h foi a minha apresentação oral. Acredito que fui bem. Tinha bastante gente e que não saíram antes do final... hehe. Voltei ao hotel, fizemos um tempinho e pegamos o trem até o centro, onde havia um cocktail na prefeitura, com o prefeito e governador de Viena. É simplesmente maravilhoso o lugar. Após algumas atrapalhadas com as placas e alguns metros andados em vão, retornamos ao hotel, onde o calor está um pouco menor... mas segue brabo!  Bueno... Até amanhã!!

Viagem à Viena

Pessoal: Para se fazer uma omelete há de se quebrar alguns ovos, eu sei... mas quase 24h de viagem para chegar à Viena é dose... Não consegui dormir 1h seguida no avião (sem motivo aparente), cheguei em Viena e por eternos 15min fiquei sem ter notícias do traslado e, para fechar com chave de ouro, o Hotel (Lenas Donau), apesar de pago pelo Congresso (de hoje ao dia 7, para mim que apresentarei um trabalho), não tem ar condicionado, nem ventilador! E isso tudo num calor de 30ºC!! Tudo muito precário, mas para louco, até lavagem é banquete... O que ficou de bom no dia, além da companhia da minha mulher e do nosso filhinho na sua barriga, foi um ótimo jantar (às 16h do Brasil), numa casa de massas perto do Hotel. Perdemos a cerimônia de abertura, a comemoração e eu perderei de secar o Corinthians, mas tudo bem. Amanhã cedo eu faço o "check in" do Congresso, tenho a apresentação às 14h e depois é só alegria num jantar na prefeitura. Bom, por enquanto era isso. Meus olhos estão vermelhos de cansaço e o calor tá pegando. Abraços.

Pesquisa de sangue oculto nos mais idosos não está recomendada...

Informação sobre utilização da pesquisa de sangue oculto...

Information sourced from Journal Watch:

Fecal Occult Blood Tests Can Do More Harm Than Good in the Elderly

Among elderly men, 87% with the worst life expectancy and 65% with the best life expectancy experienced more burden than benefit from fecal occult blood testing.

The U.S. Preventive Services Task Force recommends that colorectal cancer (CRC) screening be discontinued after age 85 and that decisions to perform screening be individualized for patients aged 75 to 85. Several other guidelines recommend against CRC screening if individual life expectancy is <10 years, but supporting evidence is mostly from short-term follow-up studies.

To assess the benefit versus burden of fecal occult blood test (FOBT) screening in the elderly, researchers conducted a 7-year longitudinal study involving 212 patients (age range, 70–84; 99.5% men) who received positive FOBT results at four Veterans Affairs medical centers. Net benefit was defined as detection of CRC or "significant adenoma" (adenoma ≥1 cm, 3 or more adenomas, or an adenoma with villous features), followed by treatment and survival for ≥5 years. Net burden encompassed false-positive tests, deaths within 5 years of FOBT screening, and undetected cancers when patients declined follow-up. Researchers analyzed benefit status by life expectancy, which they classified as follows, using the Charlson-Deyo comorbidity index (CCI) as a measure of comorbidity:

• Best: age range, 70–79 and CCI, 0 (life expectancy, >10 years)
• Average: age range, 70–84 and CCI, 1–3; or age ≥80 and CCI, 0 (life expectancy, 5–10 years)
• Worst: age range, 70–84 and CCI ≥4; or age ≥85 and CCI ≥1 (life expectancy, <5 years)

Of all participants, 16% experienced net benefit from FOBT screening, and 70% experienced net burden; benefit status was indeterminate in 14%. The percentage of patients who experienced a net burden varied by life expectancy: best, 65%; average, 70%; and worst, 87%. Net benefit also varied by life expectancy: best, 20%; average, 15%; and worst, 10%.

Comment: This study is somewhat hampered by ambiguous definitions of screening burdens. For example, a net burden from FOBT screening in patients who had cancer but did not undergo colonoscopy would seem to result from failure to follow up the positive screening test, not the screening test itself. Appropriate follow-up would have shifted a net burden to a net benefit. Also, although a positive FOBT without a follow-up colonoscopy in a person without cancer might constitute a net burden, the burden seems minimal. Nevertheless, the study provides some quantitative data on CRC screening benefit by patient life expectancy. These issues might be even more relevant to colonoscopy screening, since the costs and risks of colonoscopy and polypectomy are incurred at the initial decision to screen. However, with FOBT screening, a positive test can still be followed by a decision to forgo colonoscopy if substantial morbidities or advanced age are factors. In that case, of course, the initial decision to perform the FOBT was probably inappropriate.

— Douglas K. Rex, MD

Published in Journal Watch Gastroenterology June 3, 2011

Citation:
Kistler CE et al. Long-term outcomes following positive fecal occult blood test results in older adults: Benefits and burdens. Arch Intern Med 2011 May 9; [e-pub ahead of print]. [Medline® Abstract]

Copyright © 2011. Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

The above message comes from Journal Watch, who is solely responsible for its content.

Rastreio das Hepatites

Reproduzo aqui um email enviado por Michael Duncan, sobre Screening das Hepatites:


O UptoDate resume as principais recomendações nos EUA sobre rastreamento para hepatite C. Não tem artigo específico para rastreamento de hepatite B, mas no capítulo de rastreamento para DSTs, eles listam como indicações para o seu rastreamento:

Hepatitis B — Hepatitis B is efficiently transmitted by percutaneous or mucous membrane exposure to infected blood or body fluids that contain blood. Hepatitis B screening (hepatitis B surface antigen with anti-HBc or anti-HBs) should be offered to patients with multiple sex partners, MSM, and injection drug users. If the patient is susceptible, vaccination should be offered.

Para a hepatite C, dão mais informações:

Several organizations have provided guidelines for who should be tested. Despite having reviewed similar data and including experts, the various guidelines do not all agree. The following summarizes recommendations from the major organizations.

United States Preventive Services Task Force — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against routine screening for hepatitis C virus (HCV) infection in asymptomatic adults who are not at increased risk for infection [1]. In addition, they found insufficient evidence to make a recommendation for or against routine screening in adults at high risk for HCV infection. In making this recommendation the USPSTF notes potential harms of screening and treatment including labeling of the patient, adverse treatment effects, and unnecessary liver biopsies.

This recommendation should be interpreted as suggesting the need for additional research [2]. A response from the Centers for Disease Control and Prevention to the USPSTF recommendation emphasizes that medical and public health professionals should continue the practice of screening persons for risk factors, and offering testing to those at increased risk [3].

Centers for Disease Control and Prevention — The Centers for Disease Control and Prevention recommend that testing for HCV should be routine in patients at increased risk for infection, including those who (www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5203.pdf and http://www.cdc.gov.libproxy.lib.unc.edu/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm):

• Ever injected illegal drugs
• Received clotting factors made before 1987
• Received blood/organs before July 1992
• Were ever on chronic hemodialysis
• Have evidence of liver disease (elevated alanine aminotransferase [ALT] level)
• Are infected with HIV

Testing should also be performed based upon the need for exposure management including:

• Healthcare, emergency, and public safety workers after needle stick/mucosal exposure to HCV-positive blood
• Children born to HCV-positive women

Routine testing is not recommended (unless an additional risk factor is identified) in:

• Healthcare, emergency medical, and public safety workers
• Pregnant women
• Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons
• The general population

The need for testing is uncertain in the following groups:

• Recipients of transplanted tissue after 1992
• Intranasal cocaine or other non-injecting illicit drug users
• Those with a history of tattooing, body piercing
• Those with a history of sexually transmitted diseases or multiple sex partners
• Long-term steady sexual partners of HCV-positive persons

National Institutes of Health — The National Institutes of Health (NIH) consensus guidelines are similar to those of the CDC. In addition to the CDC guidelines, the NIH guidelines recommended screening individuals who:

• Received a blood transfusion or organ transplantation prior to 1990 (rather than 1992)
• Have had multiple sexual partners
• Are spouses or household contacts of HCV-infected patients
• Share instruments for intranasal cocaine use

American Association for the Study of Liver Diseases — A 2009 practice guideline issued by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recommends testing for the following groups [4]:

• Those who have injected illicit drugs in the recent and remote past, including those who injected only once and do not consider themselves to be drug users
• Those with conditions associated with a high prevalence of HCV including patients with HIV infection, those with hemophilia who received clotting factor concentrates before 1987, persons who were ever on hemodialysis, and those with unexplained abnormal aminotransferase levels
• Prior recipients of transfusions or organ transplants before July 1992, including those who were notified that they received blood from a donor who later tested positive for HCV infection
• Children born to HCV-infected mothers
• Healthcare, emergency and public safety workers after a needle stick injury or mucosal exposure to HCV-positive blood
• Current sexual partners of HCV-infected persons

Authors' recommendations — Our general approach is consistent with the guidelines recommended by the AASLD. Notably, the presence of an abnormal serum ALT level, any history of injection drug use, or a history of blood transfusion before 1992 identified 85 percent of HCV RNA positive participants between the ages 20 to 59 in the most recent National Health and Nutrition Examination Survey in the United States [5].

Alguma dúvida?? (Nota do autor do Blog...)